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门诊报销 改革在路上
中国江西网健康频道2021-06-07 09:19:35  来源:健康报  编辑:梁加均  作者:叶龙杰

  参加了基本医保,看门诊时却不能报销,已然成了部分中国人的现实之痛。受限于基本医保筹资水平、保障能力以及缺乏统一的设计,由此编织出了医疗保障的复杂场景,催生出了改革的普遍需求。

  近期,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,为解决这一痛点,明确了施工图和时间表。改革在路上,门诊报销的阳光也正逐步照进每一个普通人的生活。

  选择

  打开手机上的“轻松筹”,可以看到很多发出求助的大病患者。

  每当看到这些求助信息,尤乐天(化名)在生出同情之余,也会为自己感到庆幸,因为治疗慢性乙型肝炎,家庭还未发展到无以为继的地步。

  但压力总是有的,一方面来自病情的反复,一方面来自治病产生的医疗费用负担。为了纾解心情,他常年活跃在一个微信群中,与相同遭遇的患友一道聊聊生活、谈谈病情,也相互鼓励。

  微信群中,尤乐天的网名是“柴米油盐”。现实中,他是一家出售日用品小超市的老板。这家小超市位于福建省福州市,距离尤乐天的老家四川省资阳市约有2000公里。

  “离家20多年,早已在福州娶妻生子。”尤乐天说,与老家的联系,除了亲戚故人,还有城乡居民医保。

  作为众多乙肝病毒携带者的一员,两年前,尤乐天经体检发现,他患上了慢性乙型肝炎。此后,口服抗病毒药物联合注射干扰素,成了他生活中的一项重要内容,看病费用也成了家庭开支中不得不算的一笔账。

  “没有在福州参加城镇职工医保,无法享受门诊报销待遇;老家的居民医保能够跨省报销,但是只报销住院的费用。”尤乐天说,他的病情不满足住院的条件,曾经试探地向医生询问能否转成住院患者,医生说这是违规的。

  自费,是尤乐天看病的唯一选择。

  期待

  尤乐天所在的微信群,叫“金牌在招手”。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗就像一场奥运会比赛,只有少部分人获得了金牌,达到了乙肝表面抗原转阴的目标,即临床治愈。而没有获得金牌的人则继续长期坚持服用抗病毒药物,一部分符合临床指征的人也会接受干扰素治疗。

  群中的病友来自天南地北,几乎覆盖了各个省份。在频繁的交流互动中,病友们有了统一的认识。“前几年,经过国家和地方集采,常用的几种抗病毒药物价格已经很低,月均费用从四五百元下降到三四十元,能不能报销都无所谓。”在四川省成都市工作的于丽娟(化名)说,真正的负担来自干扰素。“一针干扰素的价格在千元左右,一般需要连续打48针。有的病友比较幸运,48针之后实现了临床治愈,有的打了之后效果不明显,还需要持续打下去,不知哪年是个头。”

  于丽娟是少数实现了临床治愈的幸运儿,在治疗过程中也基本没有费用负担的困扰。“当时我申请了成都市城镇职工门诊特殊病保障,大部分费用实现了报销。”于丽娟说,治疗期间,加上坐地铁前往医院、吃早饭的开销,她自费花了约6000元。

  尤乐天则是继续期待幸运降临的那个人。“打完48针后,检查发现乙肝表面抗原已经转阴。但是,几个月后,病毒又在检查单上冒出了头。”尤乐天回忆,当时的心情降到了谷底。

  接受记者采访时,尤乐天刚从医院看完门诊回家,也在心里反复盘算经济条件能否支撑再接受一轮干扰素治疗,“医生建议吃几个月的抗病毒药后再检查一次,那时候决定需不需要继续注射干扰素”。

  如果继续,意味着一年至少要再花5万元,大约等于小超市半年的净收入。“加上每个月的检查费,比如肝功能、血常规等检查,花销还更多。”尤乐天长叹了一口气。

  抑郁

  包括慢性乙肝患者在内,我国有数量巨大的带病生存群体。这些人员无须住院,但需要长期门诊治疗,定期接受检查、开药,日积月累,逐步产生较重的医疗费用负担。

  进入国内某知名搜索引擎的贴吧,在关于健康保健的大类中,密密麻麻细分出了长达19页的名单,每一页包含了200个细分贴吧,为关注同一健康问题的人所创建。

  在网络的天地,人们把对健康的渴望以及看病的需求,通过各种各样的语气,尽可能多地展现出来。其中,看病费用是经常被热烈讨论的内容。

  在“抑郁症”贴吧,5月,一位家住黑龙江省佳木斯市,网名为“乱心阑珊”的网友发帖:“抑郁症的药都比较贵,绝大多数是进口药,医保报不了,只能自费。记得以前每次药吃完了去医院开药,看见全额自费就感觉抑郁。”

  “乱心阑珊”的心态,罗洪文(化名)也有。他家住江西省某市,几个月前,他怀着期待给当地医保部门打了电话:“我是一名克罗恩病患者,此病严重影响正常的工作及生活,终生需要靠药物来维持治疗,且易反复发作。治疗此病对于我们这些患者来说会产生严重的经济问题,希望能够获得有关部门重视,早日将此病纳入慢性疾病门诊报销范围。”

  克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病,但并不是罕见病,多见于青年人,尚无治愈方法。今年,北京大学一项对上海市志愿者服务基金会平台所服务的克罗恩病患者的调查显示,10.7%的患者并未接受持续治疗,持续治疗的患者平均每年治疗费用达54246元;患者经济负担较重,且随着患病年限的增长而明显升高,超过了糖尿病等慢性疾病。

  在等待医保门诊报销政策调整期间,罗洪文准备暂停治疗,因为克罗恩病只是间歇性发作,导致腹部痉挛性疼痛。“还不至于致命,我等得起。”罗洪文说。

  羡慕

  有的患者可以等待,但某些病种的患者对于门诊报销的呼吁,急切中又带着无力感。

  “我是一名尿毒症患者,去年7月做了肾移植,每个月的抗排异药物和检查费用在5000元左右,一年下来费用将近6万元,但是城乡居民医保报销是1万元封顶。”陕西省宝鸡市的封女士反映。

  “几个月前,我妈在家滑倒摔伤,出院后在家康复,需要服用促进骨骼愈合的骨肽药、辅助排便的通便药。骨肽药一天一瓶180元、通便药一天两粒60元,通过门诊拿药,医保不能报销。”广东省汕头市的岳先生说。

  “我是肺动脉高压患者,每天需要吃靶向药来维持生命,根据病情变化每月药费从几千元到几万元不等。去年国家医保目录调整,部分靶向药被纳入,但是全国只有几个省份能够门诊报销。”河北省廊坊市金女士说。

  在对比中,一些地方的患者对其他地方的患者投以羡慕的眼光。罗洪文通过病友间的交流得知,江苏省某市实现了对克罗恩病的门诊报销。该市政府公开的文件显示,2019年年初,当地人社局专门针对克罗恩病门诊保障发文,明确“患有克罗恩病参保人员经申请核准后,一个医保年度内产生的政策范围内门诊医疗费用,起付标准为500元,在规定的药品目录和诊疗项目范围内,职工医保报销比例为80%、城乡居民医保报销比例统一为70%”。

  但脑海中勾勒美好的图像,在现实中打了折扣。在上述政策施行后,仍可以在网络上检索到该市克罗恩病患者接受社会捐助的新闻。原因在于,该市补充规定,患有克罗恩病参保人员经申请核准后,一个医保年度内产生的政策范围内门诊医疗费用,起付标准为500元,一年内职工医保最高补助总额为4000元,城乡居民医保最高补助总额为3000元。

  尽管能够门诊报销,但报销封顶线与实际费用负担之间,仍有不小距离。

  迷茫

  患者要获得门诊报销保障,也面临着基层服务能力无法满足需求等现实层面的障碍。

  在给罗洪文的答复中,当地医保局表示,目前该市医保门诊特殊慢性病病种有30种,暂未将克罗恩病纳入,将进一步向上级医疗保障部门反映,争取早日纳入。答复附加指出,该市普通门诊在一级及一级以下定点医疗机构医保政策范围内报销65%。

  答复的依据,源自该市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施办法。办法明确,普通门诊能够报销并且不设封顶线,但只是“在一级及一级以下定点医疗机构报销65%”。这也意味着,该市城乡居民医保患者普通门诊在一级以上定点医疗机构不能获得报销。

  对此,罗洪文陷入了迷茫。“以前我到社区卫生服务中心就诊过,根据症状被识别为肠胃炎,基层医疗机构也缺乏治疗克罗恩病的药物。”罗洪文对基层医疗机构的能力表示怀疑,“政策与现实有距离,如果要获得报销,只能争取将克罗恩病纳入门诊特殊慢性病保障范围”。

  就算跨过了门诊特殊慢性病这道门槛,作为城乡居民医保参保人,罗洪文仍感到遗憾:“以前迟迟没下定决心通过个人缴费参加城镇职工医保,城乡居民医保和城镇职工医保在保障力度上有很大差别。”

  查阅公开资料可知,该市的门诊特殊慢性病共有30种,包括恶性肿瘤、脑卒中后遗症、高血压、糖尿病、老年痴呆症等。根据严重程度,这30种疾病又分为一类、二类两组,分别对应不同的报销标准。根据当地政策,城镇职工医保、城乡居民医保患者在报销标准上有较大区别。比如,患有一类疾病、系统性红斑狼疮的城镇职工患者,一年门诊叠加住院可获得最高40万元的报销,而城乡居民医保患者的这一标准为35万元;患有二类疾病、类风湿性关节炎的城镇职工患者,一年门诊叠加住院可获得最高40万元的报销,而城乡居民医保患者在门诊报销时则有5000元的封顶线。

  坦承

  5000元和40万元的差别,反映出城乡居民医保制度和城镇职工医保制度在筹资水平和保障水平上的差距。制度之间存在着鸿沟,不同地区之间也有着较大的“海拔差”。国内各个医保统筹地区普遍推行门诊慢性病、特殊病报销政策,所纳入保障的病种不一样、数量不一样、报销水平不一样、可以报销的内容不一样、报销起付线和封顶线不一样,造成了获得感的落差。业界将之归结为新时期我国医疗保障事业发展面临的不平衡问题。

  比如,一项对江苏省门诊慢性病、特殊病医疗保障的研究显示,在2018年,有的地市将48种疾病纳入门诊报销,有的地市则只有6种。在人口大量迁入的深圳市,公开资料显示,该市可报销的门诊特殊病今年已达52种,最高一年可报销19万元。北京市在职职工和城乡居民看普通门诊均可获得报销,门诊封顶线分别为2万元和4000元;对恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗等17种门诊特殊疾病,参保人员在门诊发生的检查、治疗、相关药品的费用可按照住院费用报销比例和报销封顶线执行。

  “实践中,各地结合医保基金承受能力来调整门诊慢性病、特殊病病种范围。碎片化的门诊保障,带给不同地方患者的感受度并不一致。”一位地方医保管理者表示,医保基金较为充裕的地方,门诊报销开展较早、保障程度较高、保障范围较广,而医保基金收支压力大的地方,基金主要用于住院报销。

  总体而言,随着全民医保制度建成和逐步完善,囿于筹资能力的限制和基本医保“保大病”的倾向,各地关于门诊慢性病、特殊病的报销政策,都没有将所有患病人群的保障需求全部覆盖。个别基本医保基金收不抵支的地方,并没有足够的医保支付能力支撑起带病生存人员的门诊保障需求。为此,业界将之归结为新时期我国医疗保障事业发展面临的不充分问题。

  去年年底,在国务院新闻办新闻发布会上,国家医保局相关负责人坦承,部分地区尤其是贫困县的医保基金运行出现阶段性的赤字,固然有为加强脱贫攻坚待遇保障而增加基金支出的原因,但“本地长期的基金运行收支问题也是客观存在的”。

  厚望

  国家卫生健康委统计信息中心数据显示,2020年1-11月,全国医疗卫生机构总诊疗人次达49.5亿,其中住院2.07亿人次。以我国14.1亿人口为基数计算,大约每个人在这11个月里看了3.5次病,其中,绝大部分是门诊。

  新近公布的第七次全国人口普查数据显示,我国60岁及以上人口的比重达到18.7%。相关部门在2019年发布的材料显示,我国超过1.8亿名老年人患有慢性病。进入“银发时代”,老年人群门诊报销需求,需要更完善的制度设计。

  制度建设已经有了新动向。4月,国务院办公厅公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。这份《意见》提出,建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围,并同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。《意见》确定了3年的缓冲期。

  从医保基金收支平衡的角度,这项改革也被寄予厚望。今年,一项公开发表的国家医保局委托课题研究结果显示,现行制度下医保基金运行不具有可持续性,预计当年结存在2026年左右首次出现缺口,累计结存在2034年左右出现缺口。根据地区看,一些劳动力人口流出较多、人口老龄化速度较快的地区将面临更加严峻的医保基金支付压力。为此,该项研究建议,适度扩大门诊费用的报销范围,提高报销比例,通过加强“小病”和慢病的治疗和管理,从根本上降低重大疾病的发生风险。

  “职工医保门诊共济机制的建立,短期来看,可能会引起门诊医疗服务需求快速增长,长期来看,会对门诊医疗机构服务能力和质量提出更多诉求。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,早先国家医保局已发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》等相关文件,建议在制定门诊医疗保障待遇清单时,重点考虑当地常见病、多发病、慢性病和特殊疾病等。“要同步建立起待遇清单动态调整机制,充分考虑不同地区、不同群体、不同时期的疾病谱结构变化以及群众的实际需求,进行动态调整。”

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