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多方发力 全面遏制肝炎危害
中国江西网健康频道2020-08-26 08:43:40  来源:健康报  编辑:梁加均  作者:张磊采

  加大传染病防治力度是维护人民健康的迫切需要,也是健康扶贫的重要举措之一。近年来,我国肝炎防控工作成绩显著,但防治形势依然严峻,国家卫生健康委发布的《2019年全国法定传染病疫情概况》显示,在乙类传染病中,病毒性肝炎占报告发病数的第一位和报告死亡数的第三位。

  近日,由健康报社主办,全国疾控宣传服务平台承办,华北制药金坦生物技术股份有限公司公益支持的“公卫有话说之2020世界肝炎日宣传推进活动:全面遏制肝炎危害”访谈栏目,邀请业内权威专家,为公众传递肝炎防治的相关理念和知识。

  中国工程院院士、北京大学医学部教授庄辉

  防控乙肝的三大免疫策略

  1992年,我国将乙型肝炎疫苗纳入免疫规划管理,这意味着,从该年起,所有新生儿都要注射乙型肝炎疫苗,但彼时,疫苗和接种费用尚需自理。自2005年后,我国新生儿乙型肝炎疫苗免疫完全免费。

  2014年,我国曾进行全国乙型肝炎血清流行病学调查,调查人群年龄范围从1岁到29岁,结果显示,该人群组乙型肝炎表面抗原流行率是2.64%。如果根据2006年全国血清流行病学调查,30岁到34岁组的乙型肝炎表面抗原阳性是9.52%,35岁到39岁组是7.77%。目前,我国估计一般人群乙型肝炎表面抗原流行率约为6%,但这部分人绝大部分没有被发现。

  根据世界卫生组织统计,我国乙型肝炎诊断率是19%,只有1/5的人得到诊断,治疗率仅有11%。所以,世界卫生组织提出,2030年要把乙型肝炎相关死亡减少65%,主要措施就是把这些未被发现的感染者筛查出来,做到早诊断、早治疗,提高诊断率。

  目前面临的难点是,怎么能把已经感染乙型肝炎病毒的人筛查出来,进而早诊断、早治疗,防止他们发生肝硬化、肝癌,减少死亡。所以,我们要对人群开展筛查,然后进行确证和抗病毒治疗。

  从调查情况来看,20岁以上的成人,约50%没有感染过乙型肝炎病毒,如果这部分人不进行预防,也有可能感染。世界卫生组织对乙型肝炎疫苗免疫有三个大的免疫策略,第一个就是新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种,第二个是儿童乙型肝炎疫苗查漏补种,第三个是成年高危人群乙型肝炎疫苗接种。

  我们国家新生儿的乙型肝炎疫苗接种,全程接种率已经达到了99%,首针及时接种率达到了95%,所以,已经达到世界卫生组织提出的到2030年新生儿乙型肝炎疫苗接种率达到90%的目标,查漏补种的工作量也不是很大。

  但是,目前我国还没有出台成年高危人群的乙型肝炎疫苗免疫策略。根据一些地区的调查结果发现,我国成年人乙型肝炎疫苗接种率约20%,接种率较低;根据2005年~2016年我国报告的急性乙型肝炎发病率统计,成年人急性乙型肝炎发病率较高,其中以30岁~39岁组最高,依次为50岁~59岁组、40岁~49岁组和60岁~69岁组。

  有人对广州某大学的大学生进行了乙型肝炎表面抗原流行率调查,入学时该校大学生的乙型肝炎表面抗原流行率为12.8%,但到毕业时,同一批大学生的乙型肝炎表面抗原流行率升至14.7%。所以,对成年的重点人群及高危人群开展乙型肝炎疫苗免疫也是非常必要的,但难度也比较大。因为成年高危人群,包括男男同性性行为者、有多个性伴侣者、吸毒人群等,要找到这些人并对他们进行乙型肝炎疫苗接种,难度很大,所以我们还要做更大的努力,做好成年高危人群乙型肝炎疫苗免疫。

  在做好新生儿乙型肝炎疫苗免疫和儿童乙型肝炎疫苗查漏补种的基础上,加强对成年高危人群乙型肝炎疫苗接种,并提高乙型肝炎的诊断率和治疗率,我们才有可能达到世界卫生组织提出的到2030年慢性乙型肝炎新发病例数减少90%,死亡减少65%,进而达到消除病毒性肝炎公共卫生威胁的伟大目标。

  首都医科大学附属北京友谊医院肝炎中心主任贾继东

  我国已基本遏制经血液传播丙肝途径

  除了乙肝,丙肝的危害也不容轻视。丙型肝炎的传播途径和乙型肝炎一样,都是经血液传播,具体讲,就是通过各种不安全的输血或者血液制品,以及不安全的有创操作(包括不安全注射),还有性途径和母婴传播途径。总而言之,都属于血液传播。但遗憾的是,对于丙肝的预防,目前仍无有效疫苗,因此,主要依靠采取各种阻断传播的途径,特别是避免不安全的注射,避免不安全的用血,以及不安全的血制品,并减少不安全的性行为等。

  过去,我国丙型肝炎主要是经输血传播,由于实行新的《献血法》,严格筛查丙型肝炎,包括筛查丙肝抗体,特别是近年开始对所有捐献的血液进行核酸检测,进一步降低了经输血传播的风险。所以,到现在为止,丙型肝炎主要的传播方式已转变为其他方式,如男男性行为等。

  1992年时,我国丙肝抗体阳性率大致为3.2%,到2006年降低到0.5%以下,但目前估算,我国仍有几百万甚至上千万慢性丙肝患者,所以防控形势依然严峻。

  目前,丙肝面临的防治挑战与乙肝类似,但它比乙型肝炎更隐秘,“更沉默”,如果不主动检测,就有可能直到出现晚期肝硬化甚至肝癌症状时,才被发现。刚才提到的几百万乃至上千万的丙型肝炎感染者,并不是登记在册的患者,而是根据流行病学估算出来的。所以,当前很重要的任务就是如何发现这些人;其次,是对其进行积极治疗。

  在丙肝的治疗方面,目前取得的主要成绩源自新药研发。近几年,国内外都已研发出可以治愈丙肝的药物,而乙肝尚无此类药物。起初,这类抗丙肝药物的价格非常昂贵,以美国为例,一个疗程就需要8万美元左右,后来降至四五万美元。我们国家成立国家医保局以后,经过谈判,把这个药物的价格降得很低。目前,在我国,6000~12000元就可以完成一个疗程的治疗,其病毒学治愈率高达90%以上,这是一件非常好的事。

  总体来说,我国丙肝防治取得了显著成效,且特效药物大幅度降价并纳入医保报销目录,有助于避免因病致贫和因病返贫。但也应认识到,如何找到这些潜在的感染者,是当前的难点。另一方面,对于没有医保的患者或者经济有困难的患者,如何使他们能够享受到新药研发的成果,是我们下一步需要努力的方向。

  最后我想强调的是,2010年,国家几部委联合发布文件,要求在入学入职体检过程中不能检测乙肝,这是为了反对乙肝歧视,保护平等教育和就业权利,是完全正确的。但是,另一方面,从早发现、早诊断和早治疗的角度,在不涉及入托入学和入职的健康体检以及医疗活动中,我们应该鼓励大家积极检测丙肝、乙肝,只有做到及时发现、及时诊断和早期治疗,才能真正实现世界卫生组织提出的到2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的伟大目标。

  海南省疾病预防控制中心主任廖志武

  控制乙肝在“防”字上下功夫

  历史上,海南曾是一个乙肝高发省份,近年来,我们在乙肝防治方面,尤其是在“防”方面狠下功夫,开展了一系列工作并取得了显著成效。

  首先,从2003年起,海南省就将乙肝疫苗纳入了儿童免疫规划,免费为全省新生儿接种;2009年,又组织开展了全省15岁以下青少年儿童乙肝疫苗补种工作;2017年和2019年,国家相继发布了《慢性乙型肝炎的防治指南》以及《中国病毒性肝炎的防治规划》,海南省按照《指南》和《规划》的要求,继续在原有基础上保持高水平的免疫规划乙肝疫苗接种率,“十三五”规划以来,全省儿童乙肝疫苗全程接种率均保持在98%以上,新生儿乙肝疫苗的首针及时接种率保持在95%以上,有效阻断了乙肝的母婴传播。全省5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率持续控制在1%以下,从源头上有效控制了慢性乙肝的增量。

  2019年,新版《慢性乙肝防治指南》发布后,海南省及时调整了乙肝防治策略,一是要求新生儿出生后,尽快在24小时内注射首针乙肝疫苗,因为时间越早,婴幼儿越早获得免疫保护力;二是对乙肝表面抗原阳性母亲所生的新生儿,包括部分早产儿,要求在出生后12个小时内及时注射首针乙肝疫苗,同时还要注射一针乙肝免疫球蛋白,提高母婴阻断成功率,并于满月龄时,再按照0个月、1个月、6个月的免疫程序接种3针乙肝疫苗;三是开展人群乙肝血清流行病学监测调查工作,动态指导海南省乙肝防控策略的措施制定和调整;四是鼓励基层医疗卫生机构积极开展人群乙肝筛查,并根据筛查结果及时开展乙肝疫苗补种或者抗病毒治疗。

  总之,在“防”字上,海南最大限度利用好乙肝疫苗这个有效武器,保护广大群众免受乙肝感染,提高全省人民的健康水平。

  中国疾病预防控制中心免疫规划首席专家王华庆

  用监测数据助力免疫策略调整

  国家传染病网络直报系统是2004年开始运行的。按照《传染病防治法》的要求,各地医疗卫生机构要把病毒性肝炎(包括甲乙丙丁戊5个型的肝炎)通过这个网络直报系统进行报告。运行16年来的数据显示,我国病毒性肝炎整体发病情况呈下降趋势。

  当然,病毒性肝炎也有一些变化特征,其中变化最大的就是甲型肝炎。2004年运行国家传染病网络直报系统时,甲型肝炎大概占病毒性肝炎的10%,也就是10万例左右,近些年,通过实施扩大免疫规划以及食品卫生条件改善等因素,甲型病毒性肝炎得到了较好的控制。2019年,甲型肝炎发病数已降至1万多例,占病毒性肝炎的不足2%。

  乙型肝炎方面,虽然发病数一直排在前列,但是也发生了一些变化。第一个变化就是在接种疫苗人群方面,特别是小年龄组人群,感染率明显下降。另外,通过对传染病网络报告系统报告的数据进行分析后发现,近年急性乙肝患者在整个乙肝患者中构成比下降明显,尤其是儿童、青少年下降更显著,这与疫苗接种有很大关系。2018年,国家传染病网络直报系统报告的全国乙肝患者近100万人,丙肝患者大概有20万人,甲肝患者则不到2万人,戊肝患者为2万多人。

  充分发挥免疫接种的作用,流行病学数据对于精准施策将起到重要作用。我们也不断根据流行病学数据优化免疫策略。举个例子,目前,母婴阻断已取得了良好效果,但如何做得更好?我们根据前期监测的情况以及最新的研究报告提出,除了对新生儿采取及时接种、全程接种外,还要对既往母亲阳性的新生儿,在完成最后一针接种后一个月,开展抗体检测,观察其免疫是否成功,如果没有成功,则要求再进行一次全程免疫,来进一步提高对母婴阻断的效果。所以,我们的策略也是根据监测结果和疫苗相关研究进展而不断调整。

  此外,针对监测到成人急性发病较多的情况,提示成人还有一部分是新的感染者,建议成人和年龄相对大的人群,如既往没有接种过乙肝疫苗者,应积极做抗体检测和感染检测。如果没有抗体,也没有感染过乙肝,又没有打过疫苗,就应该积极接种乙肝疫苗,这也是我们根据这些年流行病学和疫情分析结果提出来的一个建议。众所周知,乙肝这个疾病,会演变成慢性肝炎,最终会导致肝硬化,部分患者也会转变为肝癌,所以,其危害还是比较严重的。但如果接种了疫苗,则可有效预防这一疾病。

  清华大学第一附属医院华信医院预防保健科主任刘兆秋

  提供贴近公众的“精准”宣教

  对于很多老百姓而言,对乙肝乃至肝病防治的相关知识知之甚少。比如,甲肝、乙肝和戊肝到底有什么区别?得了肝炎以后的结局是什么?很多人并不清楚。

  不了解这些知识的重要原因之一,是不清楚肝病的危害有哪些,不清楚这种危害和自己是否有关。乙肝离我们有多远?身边有多少人会得乙肝?致死率到底是多少?如果能了解到这个疾病的危害性,很多人就会更愿意进一步了解相关的疾病防治知识。

  那么,该如何通过宣教提升公众对肝炎的认知水平?针对家长,我们过去有线下的妈妈班,还有家长课堂,但新冠肺炎疫情发生后,线下课堂难以开展,我们便转战线上课堂。对于普通公众而言,我们可以采取多种渠道宣传乙肝防治知识,并根据不同人群采取不同方式。比如,对于老年群体,他们退休后在家,时间比较充裕,就可以采用社区大课堂的形式,让专家进社区,与老年人面对面沟通。

  怎样有效为中青年上班族科普相关知识?他们上班忙、时间少,让他们来听课,根本做不到,所以,他们更多的喜欢碎片化的学习方式,比如,采取微信公众号,以及知乎、果壳、抖音等在青年人中有影响力的平台,来开展相关宣教。对于学生而言,主要是在学校接受教育。因此,宣教途径也比较多,比如课堂学习,新媒体教育等,形式很灵活。

  除了渠道外,也要考虑如何贴近公众需求,开展“精准”宣教,比如,可以做一些小视频,漫画等,通过这些方式让公众了解肝炎的危害,以及有关肝炎防治的相关知识,进而增加他们的防病意识,通过宣传疫苗及免疫接种常识,提高成人接种率。

  河北省预防医学会副会长郭瑞辉

  发挥学会作用助推免疫接种发展

  作为一个社会组织,河北省预防医学会充分发挥桥梁和纽带作用,同时,积极促进和开展与疾控机构之间的学术交流活动,比如,预防接种异常反应的处理、特殊健康人群的接种、《疫苗法》宣传贯彻、家长沟通技巧等,这也是学会的主要职责之一。

  其次,学会以服务人民健康为中心,多种形式全力推进公众健康科普教育,普及预防医学知识,增强全民预防保健意识,比如,乙肝疫苗可预防肝癌,还需要对大众进一步普及。

  当前,公众对乙肝疫苗的接种意识还不高,尤其是成人,从全国肿瘤数据来看,我国原发性肝癌中由乙肝病毒引起的比例高达92.05%,因此,学会也将大力推动科普宣传。同时,通过培训等形式,提升基层预防接种人员的综合素质,学会正在主办全国基层预防接种工作者的综合技能培训项目,目前这个培训班已经做了两期。

  未来,我们还将着力提升河北省省内区县疾控基层骨干人员的综合技能。我想,通过大家齐心协力共同宣教,不仅乙肝,其他疫苗可预防疾病都会得到更好地控制。

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