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血液透析,如何有效预防不良事件?
中国江西网健康频道 2014-07-17 16:21:51   来源: 中国医药报   编辑: 彭颖姣   作者: 龚翔

  □本报记者 龚 翔

  “根据我国透析登记数据,我国目前有透析患者近25万人,其中血液透析近21万人,血液透析已经成为治疗尿毒症的主要方式,无论病人数量还是血液透析中心的数量均大幅增长。近年来,随着透析器种类的增加,透析膜的多样化,临床血液透析不良事件的发生率也逐渐增加。”湖北省医学会肾病学分会委员、湖北省天门市第一人民医院肾病科主任孙志华介绍说。临床一线医护人员应充分认识血液透析器所致的不良事件,加强风险管控措施,确保透析患者的生命安全。

  据了解,血液透析器由透析膜及其支撑结构组成。透析过程中透析液和血液中的溶质通过透析膜在透析器内进行交换,达到清除体内毒素等目的,主要用于临床上急、慢性肾功能衰竭和其他一些严重疾病的血液透析治疗。

  注意观察临床表现

  孙志华介绍,血液透析器常见不良事件有“首次使用综合征”、破膜和体外凝血等。

  “首次使用综合征”是在血液透析时使用新透析器发生的临床症候群,可分A型综合征(过敏反应型)及B型综合征(非特异型)。A型发生于透析开始后5~30分钟,表现为呼吸困难、全身发热、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、腹肌痉挛,严重者心跳骤停。B型发生于透析开始后1小时内,表现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿、荨麻疹。

  破膜临床表现为透析膜破裂时,血液进入透析液,通过光电检测器,立即发出漏血报警,机器会自动切断透析,亮旁路灯报警。透析护士必须紧急处理,分秒必争,将血液回收并更换新的透析器。

  体外循环凝血可分单纯透析器凝血或管道凝血,也可能两种合并发生。透析器凝血指血液发黑,透析器中有阴影或黑色条纹,动静脉壶中出现泡沫;继之血凝块行成,血液迅速冲入传感监测器,透析器后静脉管路中的血液不能进入静脉壶而倒灌入导管,透析器动脉端口出现血凝块。管路凝血是指动脉管道凝血相对较少,多为静脉壶滤网处被血栓阻塞,表现为静脉管道血液颜色与动脉管道血液颜色不同,变深变黑,静脉压明显增高,甚至超出最高值,血泵停止转动。

  分析引发不良事件原因

  “导致血液透析器不良事件的原因很多,需要具体问题具体分析。”孙志华说,A型反应主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(如环氧乙烷)、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外,有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)应用者,也容易出现A型反应。

  B型反应与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。“我曾有患者使用新透析器,上机10分钟后,患者感觉胸闷、憋气、咽部发痒。给予吸氧,降低血流速,地塞米松静脉注射,5分钟后患者症状明显缓解。2日后,使用同样型号透析器,仍然出现上次同样症状。”孙志华说,考虑到透析器的生物相容性因素,更换透析器后进行治疗,症状未再出现。

  导致破膜的主要原因来自透析器质量问题,如纤维结构变形、断裂等。同时,透析器储运不当,也是出现破膜的因素之一。如储存在温度过低的环境中、运输不当;对于复用透析器,如复用处理和储存不当,复用次数过多也易发生破膜。

  “发生体外凝血的原因更多与患者病史和治疗操作规程欠规范相关。”孙志华说,高血压及糖尿病所致肾损害的病人血液黏稠度较高,或合并感染时,凝血功能亢进,可使血液处于高凝状态。治疗过程抗凝剂用量不足也能诱发凝血,由于不同病人凝血功能不同,存在个体差异,如未能准确估计肝素用量,或肝素泵没有安装好,使用肝素量偏少,也容易导致凝血。“另外,血液管路中的静脉滴壶管道接头接合不好,或泵前输血输液,导致空气进入管道或透析器等,也容易导致凝血。”

  严格操作规范进行预防

  “通过数据统计,血液透析中首次使用综合征和破膜的不良事件发生率最高,因而应加强控制。”孙志华说,有效控制不良事件发生,减少不必要的医患纠纷,能维护患者和医护人员双方的权益。

  对“首次使用综合征”的预防,一般从三个方面着手:一是对严重的过敏反应给予换用生物相容性较好的透析器;二是对新透析器先使用3.5%过氧乙酸灭菌消毒,密闭11小时以上,再按复用透析器使用。对新透析器进行预冲时先使用0.9%的生理盐水1000ml冲洗调透析器中的消毒液,然后在弥散透析器过程中增加时间及弥散盐水量,在患者上机时将管路中盐水排掉再连接到患者体内,减少弥散盐水进入患者体内;三是对高敏患者在接机前除上述措施外,再给予5mg或10mg的地塞米松静脉推注。

  预防破膜的主要措施是在治疗中除严密观察病情外,还应观察透析器是否有血凝堵塞。动脉、静脉壶内如有纤维素释出应追加肝素用量。选用跨膜压超滤时,须先调解超滤压装置,再将负压由小到大逐渐调至所需负压,进行血液透析中超滤量不能超过透析器的最大超滤系数。消毒液配制准确,防止浓度过高造成破膜。用于透析器消毒的消毒剂最常用的是0.3%~0.5%过氧乙酸和3.5%Rennalin。

  “当然最重要的还是医护人员的责任心。”孙志华强调,医护人员要充分了解患者的体质、既往病史等情况,严格掌握适应证。在治疗中加强监护,要严格按操作规程使用透析器,按操作规程对透析器进行预处理,使用合理的生理盐水和合理的冲洗速度充分湿化透析器,要根据病人情况选用适宜的消毒方法的透析器和管路。同时要加强患者教育,在治疗过程或治疗结束后出现不适症状应及时报告、就医。

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